自诉人：性别 年龄 民族 住址
被告人：性别 年龄 民族 住址
案 由 和 诉 讼 请 求
1、
2、
事 实 与 理 由
证据和证据来源，证人姓名和住址
此 致
人 民 法 院
附：本诉状副本 份
自诉人 :
年 月 日
注：1. 本诉状供刑事自诉案件起诉用，用钢笔或毛笔书写。
2. “自诉人”，“被告人”栏，均应写明性别，出身年月日，民族，籍贯， 职业或工作单位和职务，住址等项。对被告人的出身年月确实不知的，可写其年龄。
3. “案由和诉讼请求”栏，应写明控告的罪名和具体的诉讼请求。
4. “事实与理由”部分的空格不够用时，可增加中页。
5. 自诉状副本份数应按被告人的人数提交。
